清城區(qū)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法

發(fā)表時間： 2015-04-21 00:00 來源：清城區(qū)民政局 　　

清城區(qū)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法

第一章　總則

　　第一條　為進一步完善我區(qū)醫(yī)療救助制度，保障困難群眾的醫(yī)療救助權益，根據《廣東省城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法》（粵民助〔2010〕1號）和《清遠市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（清府辦〔2010〕78號）等規(guī)定，結合本區(qū)實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本區(qū)行政區(qū)域內的醫(yī)療救助活動。

　　第三條　醫(yī)療救助遵循以下原則：

　　（一）救助水平與本區(qū)經濟社會發(fā)展水平相適應；

　　（二）全區(qū)統(tǒng)籌，分類救助；

　　（三）與社會醫(yī)療保險制度相銜接；

　　（四）公平、公正、公開；

　　（五）準確、及時。

　　第四條　本辦法所指的救助對象包括：

　　（一）本區(qū)最低生活保障對象；   

    （二）本區(qū)無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人（包括農村五保、城鎮(zhèn)“三無”人員、孤兒，按照《社會救助暫行辦法》規(guī)定，以下將其統(tǒng)稱為“特困人員”）；

　?。ㄈ?/span>本區(qū)社會福利機構收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員；

　?。ㄋ模?/span>本區(qū)持證重度（二級以上）殘疾人；

　　（五）烈屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（簡稱“三屬”）；

　　（六）醫(yī)療費用負擔過重且影響基本生活的困難人員；

　　（七）經批準的其他特殊困難人員；

　?。ò耍┥霞壩募鞔_規(guī)定可享受且已具備實施救助條件的有關人員。

　　前款中第（一）至（四）項統(tǒng)稱“困難群眾”，第（五）至（八）項統(tǒng)稱“其他人員”。

　　第五條　區(qū)民政局負責本區(qū)醫(yī)療救助工作，貫徹執(zhí)行上級的醫(yī)療救助政策，制訂本區(qū)的醫(yī)療救助規(guī)劃并組織實施。

　　區(qū)民政局建立醫(yī)療救助工作機制，落實人員和工作經費，負責全區(qū)醫(yī)療救助的申請、審批、救助費用核算、匯總、上報等工作，為我區(qū)制定醫(yī)療救助政策提供數據參考和建議，指定專人負責處理群眾的政策咨詢和投訴，指導各街鎮(zhèn)（場）的醫(yī)療救助工作。

　　各街鎮(zhèn)（場）設立專職崗位，負責本轄區(qū)醫(yī)療救助申請、調查、核實、上報。各街鎮(zhèn)（場）可委托村（居）委會負責醫(yī)療救助申請的調查、復核等工作。

　　第六條　市直（區(qū)）社會保險經辦機構負責困難群眾的參保、就醫(yī)管理，協(xié)助處理醫(yī)療救助費用審核、結算。

　　第七條　區(qū)人社、財政、衛(wèi)生、編制、殘聯(lián)等相關部門，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。

　　救助對象患病就醫(yī)，必須是在醫(yī)療保險規(guī)定的本地或外地定點醫(yī)院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，方可申請醫(yī)療救助。區(qū)人民醫(yī)院、各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我區(qū)實行醫(yī)療救助“一站式”結算服務的定點醫(yī)療機構。

　　醫(yī)療救助年度的起止時間原則上與救助對象參加的社會醫(yī)療保險年度時間保持一致。

　第二章　資助參加醫(yī)療保險

　　第八條　困難群眾、“三屬”及上級文件明確規(guī)定可享受且已具備實施救助條件的有關人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人應繳費部分按規(guī)定從醫(yī)療救助金中給予全額補助。每年度由民政部門提供名單，按人社局當年繳費標準計算補助資金，報區(qū)財政部門核定后按規(guī)定撥付。

第三章　門診救助

　　第九條　本區(qū)戶籍特困人員在醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用實行門診救助，救助標準為每人每月定額補助50元（600元/人·年），每年定期一次發(fā)放。普通門診救助金額不計入救助對象年度醫(yī)療救助累計金額。

　　在門診特定項目、門診指定慢性病的審批有效期內，具有困難群眾身份的，可享受醫(yī)療救助待遇，結算方式依照住院救助執(zhí)行。

第四章　困難群眾住院救助

　　第十條　本區(qū)戶籍困難群眾在區(qū)內醫(yī)療救助“一站式”服務定點醫(yī)療機構住院治療，基本醫(yī)療保險政策范圍內自付部分醫(yī)療費用，實行“一站式”結算服務，出院結算時在醫(yī)療機構直接辦理醫(yī)療救助（對未列入低?；蛱乩藛T的持證重度殘疾人暫未實行）。　　

　　第十一條　困難群眾在不具備實行“一站式”結算服務的定點醫(yī)療機構住院治療的，需按一般程序辦理醫(yī)療救助。

　　第十二條　救助標準：特困人員住院治療基本醫(yī)療費用自付部分實行全額救助。困難群眾基本醫(yī)療費用自付部分按80%的比例救助，每年度的最高醫(yī)療救助金額為不超過2.5萬元（含住院、門診特定項目和門診指定慢性病救助費用），當年累計，不跨年度使用。

　　第十三條　本區(qū)社會福利機構收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員，每年從醫(yī)療救助金中劃撥相應的資金到清城區(qū)福利院自行開展救助結算服務，實行?？顚Ｓ?，每年結余部分可滾存使用。

第五章　其他人員醫(yī)療救助

　　第十四條　其他人員在門診特定項目、門診指定慢性病的審批有效期內，需要長期服藥治療的費用，按政策減免后自付基本費用連續(xù)6個月累計超過12000元或全年累計超過20000元的，可給予每人每年一次性不超過5000元救助，救助金額在住院救助年度最高限額中進行扣減。

　　第十五條　其他人員住院醫(yī)療救助，按以下兩種類型開展。

　?。ㄒ唬┘彝ト司率杖?/span>低于我市當年企業(yè)職工最低工資標準（含本數），且自付基本醫(yī)療費用達到2萬元以上（含2萬元），可給予醫(yī)療救助。

　　救助標準：按自付基本醫(yī)療費用50%比例救助，年度最高醫(yī)療救助金額不超過2萬元，當年累計，不跨年度使用。

　?。ǘ?/span>家庭人均月收入超過我市當年企業(yè)職工最低工資標準，但因醫(yī)療費用負擔過重造成困難的其他人員救助，需同時滿足下列條件：

　　1.在一個醫(yī)療保險年度內，在定點醫(yī)療機構治療疾病，政策范圍內個人自付基本醫(yī)療費用達到4萬元以上（含4萬元）；

2.當年自付基本醫(yī)療費用超過其家庭當年總收入的60%。

　　救助標準：按自付基本醫(yī)療費用50%比例救助，年度最高醫(yī)療救助金額不超過2萬元，當年累計，不跨年度使用。

第六章　重特大疾病醫(yī)療救助

　　第十六條　患有重特大疾病，已按本辦法住院救助有關規(guī)定獲得相應救助，且救助金額已達到年度最高限額，仍需繼續(xù)住院或治療門診特定項目的城鄉(xiāng)居民可申請重特大疾病醫(yī)療救助。

　　第十七條　重特大疾病醫(yī)療救助具體辦法按照清遠市民政局《關于印發(fā)＜清遠市市區(qū)特殊困難群眾大病醫(yī)療救助實施意見＞的通知》（清民救〔2012〕3號）規(guī)定執(zhí)行。　　

第七章　申請審批程序和資金發(fā)放

　　第十八條　辦理醫(yī)療救助申請分為“一站式”程序和一般程序兩種，其中困難群眾在區(qū)內已實行醫(yī)療救助“一站式”結算服務定點醫(yī)療機構住院治療的，可按照“一站式”程序進行，其他醫(yī)療救助申請均需按一般程序辦理。

　　第十九條　“一站式”程序申請：按照《關于在全區(qū)開展醫(yī)療救助“一站式”結算服務工作的通知》（城區(qū)民字〔2012〕71號）規(guī)定程序辦理。

　　第二十條　一般程序申請：救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療后，申請住院醫(yī)療救助和大病醫(yī)療救助時，憑定點醫(yī)療機構疾病診斷證明，向所在街鎮(zhèn)（場）提出申請，申請人也可委托所在居（村）委會代為遞交申請。申請醫(yī)療救助時，應當提交下列材料： 

　　（一）書面申請；

　　（二）戶口簿和身份證復印件；

　　（三）家庭經濟收入狀況證明材料（屬于困難群眾的只需提供相關身份證件如：《五保供養(yǎng)證》、《廣東省城鄉(xiāng)居（村）民最低生活保障金領取證》、《殘疾人證》或當地民政部門為“三無”人員和特殊困難人員出具的有效證明等材料原件及復印件）；

　　（四）相關醫(yī)療機構出具的診斷證明、病史材料、用藥或診療項目清單、轉院通知；

　　（五）醫(yī)療收費的有效票據或復印件；

　　（六）享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險等醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用的憑據、發(fā)票；

　　（七）獲得社會指定醫(yī)療捐贈的憑證。

　　凡是用醫(yī)療收費有效票據復印件的，必須提交收件部門報銷結算清單，注明已報銷的金額，加蓋報銷部門的公章。

　　第二十一條　街鎮(zhèn)（場）受理申請后，在7個工作日內對申請對象所患病種、病情程度、醫(yī)療費用支出、家庭經濟狀況等有關情況及材料進行入戶調查核實，村（居）委會予以配合。將調查及認定的情況進行張榜公示3天，沒有異議后，由申請人填寫相關申請表格，由各街鎮(zhèn)（場）審核。各街鎮(zhèn)（場）應在5個工作日內完成審核，符合條件的簽署審核意見，每月定期上報區(qū)民政局審批，對不符合條件的應將材料退回，書面通知申請人并說明理由。

　　第二十二條　區(qū)民政局成立醫(yī)療救助審批小組，負責對上報的醫(yī)療救助有關材料進行審批。對符合救助條件的，在5個工作日內完成審批。對不符合條件不予審批的，應將材料退回，通過街鎮(zhèn)（場）書面通知申請人并說明理由。

　　第二十三條　救助對象名單和救助金額按月報送區(qū)財政局。經區(qū)財政局審核后，將醫(yī)療救助資金劃撥到各街鎮(zhèn)（場）。各街鎮(zhèn)（場）在資金到位后，在5個工作日內發(fā)放給醫(yī)療救助對象。醫(yī)療救助金原則上實行社會化發(fā)放。

第八章　醫(yī)療救助金的籌集和管理

　　第二十四條　醫(yī)療救助金來源以財政安排為主，社會籌集為輔。

　　第二十五條　區(qū)醫(yī)療救助金每年按以下方式籌集：

　　（一）區(qū)財政每年根據本區(qū)低保、五保、孤兒總數，按區(qū)當年城鄉(xiāng)最低生活保障標準人月增加14%的比例安排基本醫(yī)療救助資金；

　　（二）每年在本級留成的社會福利彩票公益金中按照20%的比例安排基本醫(yī)療救助資金；

　　（三）上級補助的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（四）社會捐贈的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（五）醫(yī)療救助資金形成的利息收入。

　　第二十六條　上級另外出臺新政策、新規(guī)定，明確資金籌集來源和方法的，則按上級文件規(guī)定進行籌集。　

　　第二十七條　醫(yī)療救助金必須全部用于醫(yī)療救助，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。

第九章　醫(yī)療救助就醫(yī)管理

　　第二十八條　醫(yī)療救助對象按其參加的社會醫(yī)療保險有關規(guī)定就醫(yī)。

　　第二十九條　定點醫(yī)療機構應履行以下職能和義務：

　?。ㄒ唬?/span>按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，為救助對象提供醫(yī)療服務；

　?。ǘ?/span>按醫(yī)療救助住院、醫(yī)治門診特定項目和門診指定慢性病的有關規(guī)定，對醫(yī)療救助對象的身份進行核定，必要時可免除農村五保、城鎮(zhèn)“三無”人員的住院押金，按規(guī)定辦理相應的醫(yī)療費減免；

　　（三）直接結算醫(yī)療保險的定點醫(yī)療救助單位，要提供給救助對象印有醫(yī)療費用總額、基本醫(yī)療費用金額、已報銷金額的有效票據。

　　第三十條　定點醫(yī)療機構不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。

　　第三十一條　救助對象應主動向醫(yī)療機構或辦理報銷的機構提供符合醫(yī)療救助條件的有關證件或證明。

　　醫(yī)療救助對象達到出院條件而無正當理由拒絕出院的，自收到醫(yī)療機構的出院通知起，所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負擔。醫(yī)療機構應將情況及時以書面形式報送區(qū)民政局，由區(qū)民政局、社會醫(yī)療保險經辦機構、救助對象戶籍所在街鎮(zhèn)（場）等配合醫(yī)療機構對醫(yī)療救助對象進行勸離說服；醫(yī)療救助對象拒不接受的，區(qū)民政局暫停其醫(yī)療救助。

第十章　救助金不予支付的醫(yī)療費用范圍

　　第三十二條　屬于下列情況之一的，不予支付救助金：

　　（一）定點醫(yī)療機構按有關政策規(guī)定減免的費用，包括重大疾病醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等；

　　（二）由各種商業(yè)保險賠付支付的醫(yī)療費用；

　　（三）相關單位或部門已補助的醫(yī)療費用；

　　（四）社會各界互助幫扶已給予救助的醫(yī)療費用；

　　（五）困難居民本人或家屬所在單位為其報銷的醫(yī)療費用；

　　（六）未按規(guī)定辦理相關手續(xù)，自行到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或自行購買藥品的費用（急診、搶救除外）；

　?。ㄆ撸┏龀擎?zhèn)居民（職工）醫(yī)保和新農合的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等規(guī)定范圍的醫(yī)療費用；

　　（八）由于個人故意所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷（精神和智力殘疾人除外）等；

　　（九）交通事故、醫(yī)療事故等已明確由第三方支付的醫(yī)療費用；

　　（十）因自身違法行為導致的醫(yī)療費用。

　　前款第（一）項所涉及的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險經辦機構在審核醫(yī)療費用時直接扣除；其余各項所涉及醫(yī)療費用，由申請人在申請醫(yī)療救助時主動申報或進行說明，并出具相關證明材料。

第十一章　附則

　　第三十三條　從事醫(yī)療救助工作的人員有下列行為之一的，給予批評教育；情節(jié)嚴重的，依法追究行政責任：

　　（一）不按規(guī)定受理醫(yī)療救助申請，弄虛作假，對符合條件的申請人故意簽署不同意享受醫(yī)療救助待遇意見的，或對不符合條件的申請人故意簽署同意享受醫(yī)療救助待遇意見的；

　　（二）玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠救助金的。

　　第三十四條　醫(yī)療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取救助金的，由區(qū)民政局聯(lián)合其戶籍所在街鎮(zhèn)（場）給予批評教育，追繳其冒領的救助金，并在2年內取消其醫(yī)療救助資格。情節(jié)嚴重的，依法追究法律責任。

　　第三十五條　對醫(yī)療救助工作有信訪、投訴的，由區(qū)民政局醫(yī)療救助工作機構依法處理。

　　第三十六條　本辦法所稱定點醫(yī)療機構是指本市社會保險定點醫(yī)療機構。

　　基本醫(yī)療費用是指屬于社會醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準規(guī)定的費用。

　　門診特定項目和門診指定慢性病的范圍與社會醫(yī)療保險制度保持一致。

　　第三十七條　本辦法實施后，區(qū)政府可根據醫(yī)療救助資金的支出和結余等情況，及時對各類救助對象的救助條件、救助比例和救助最高限額等進行調整，并以通知的方式下發(fā)執(zhí)行。按照操作中的具體情況，可由區(qū)民政局會同財政、衛(wèi)生等部門制訂具體實施細則。

第三十八條　本辦法自2015年5月1日起施行，2011年5月6日起執(zhí)行的《清城區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》同時廢止。

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